省医保局于4月在全省范围内开展“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。省医保局将以此次集中宣传月活动为契机，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。
涉及泉州、厦门、莆田、福州、漳州……年第一期典型案例
一、厦门市思明康祝门诊部骗保案
年4月，厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现厦门思明康祝门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料移交公安机关进一步侦办。年8月，厦门思明康祝门诊部因涉嫌医保违规被厦门市公安局湖里分局立案调查。经查，厦门思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金元。
依据《中华人民共和国刑法》，年9月13日，厦门湖里区人民法院作出如下判决：胡某山犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，厦门市医保部门对涉案医疗机构作出如下处理：一是暂停相关违规科室医保服务协议；二是追回违规使用的医保基金元；三是对涉案的医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。
二、厦门集美康城综合门诊部违规案
年4月，厦门市医保局通过大数据分析，发现集美康城综合门诊部医保数据存在异常。医保部门通过现场检查相关仪器设备、调取相关材料、对有关人员进行笔录等方式对该门诊部开展现场调查。经查，该门诊部存在违反医疗服务项目价格规范收费、医师医保服务口令外借等违规行为，涉及医保基金.26元。
依据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》等相关规定，年6月25日，厦门市医保局对集美康城综合门诊部作出如下处理：一是暂停医保服务协议；二是追回违规使用医保基金.26元；三是对所涉医保服务人员信用记分并暂停医保服务权限。
三、医院违规案
年1月15日，泉州市医保局鲤城分局在开展专项检查时，通过数据分析、电话回访、笔录问询、病历核查等方式查实：医院存在未经备案到安溪县魁斗镇奇观村开展义诊活动，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治疗，多收心电事件记录费用，超医保限定支付范围报销非布司他等违约情形，共涉及医保基金.51元。
依据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》，泉州市医保中心鲤城分中心对该院采取发放“黄牌”并约谈，拒付违规医保基金费用.51元，同时收取违约金.12元。
四、医院违规案
年6月29日，泉州市医保中心德化分中心组织稽核人员到医院开展日常检查，查实该院将诊疗项目“电动牵引”串换为“三维快速牵引”进行收费，并违规纳入医保结算，涉及医保基金.20元。
依据《泉州市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》，泉州市医保中心德化分中心对该院发放“警示函”，拒付所涉违规医保基金并收取违约金共计.40元。
五、医院违规案
年12月29日，三明市医保部门组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作时，查实医院存在重复收费、挂床住院、虚构诊疗项目等违规行为。其中，重复收费、不合理收费，涉及违规医保基金.86元；挂床住院，涉及违规金额元；虚构诊疗项目，涉及违规金额元；理疗科助理医师付某清违规使用执业医师王某源工号开展诊疗活动。
依据《三明市基本医疗保障定点机构服务协议》等相关文件规定，三明市医保部门作出如下处理：一是涉及重复收费、不合理收费的违规费用予以拒付，共计.86元；二是追回涉及挂床住院的违规费用（医疗总费用）元，并处以1倍违约金，共计元；三是追回涉及虚构诊疗项目的违规费用元，并处以2倍违约金，共计元；四是暂停王某源医师的医保医师权限1个月，将付某清助理医师违规行为记入医保信用档案管理系统；医院医保结算权限1个月。
六、医院医师违规案
年7月，莆田市医保局开展全市交叉检查时，查实医院于年8月聘请的康复医师郑某贤，其执业注册地点医院，却在医院开展诊疗活动，共涉及医疗费用元。
依据《莆田市医保定点医疗机构服务协议》，莆田市医保局依法追回违规医疗费用元，同时将郑某贤执业情况抄告卫健部门。年9月，莆田市医院依法予以处理。
七、医院违规案
年7月，南平市医保局在开展医保基金监管专项检查时，查实医院存在药品、诊疗项目超目录限用范围、低标准入院、超标准收费、多收费、收取非除外内容耗材费用等问题，涉及违规金额.91元。
依据《年南平市非公立医疗机构医疗服务医保支付协议》有关规定，南平市医保局对该院作出如下处理：一是追回违规费用.91元；二是对医院主要负责人进行约谈，责令限期整改。
八、医院违规案
年6月，南平市医保局根据匿名举报线索开展现场检查，查实医院存在不具备相关资质开展相应等级手术、未按适应症用药且无病程记录、检验套高收费、不合理检查等问题，涉及违规金额.67元。
依据《年南平市非公立医疗机构医疗服务医保支付协议》有关规定，南平市医保局对该院作出如下处理：一是追回违规费用.67元；二是对医院主要负责人进行约谈，责令限期整改。
九、霞浦县春晖护理院骗保案
年7月1日，霞浦医保局接到举报线索，反映霞浦春晖护理院涉嫌检验科外包、部分住院人员挂床、冒名住院等违规诊疗行为。宁德市医保中心和霞浦医保局组织稽核人员通过现场查阅进销存台账、电话随访、找经办人问询等方式对春晖护理院展开稽核。经查，春晖护理院存在部分“进、销、存”台账不相符的情况，涉及医保基金.40元；护士范某英在其丈夫住院期间，冒用丈夫的医嘱做检查，涉及医保基金.59元；放射科技师郑某康在拍片过程中，未核对患者身份信息，造成他人冒名拍摄DR；7名住院患者的血液标本送检存在冒名顶替问题，涉及医保基金.58元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《福建省医疗保障基金稽核实施办法》等相关规定，霞浦医保局作出如下处理决定：一是针对范某英冒名检查问题，暂停其医保卡实时结算功能三个月，并拉入医保诚信体系“黑名单”，追回医保基金.59元。二是针对郑某康在诊疗过程中，未核对住院患者身份信息，造成他人冒名检查问题，暂停放射科医保结算报销三个月。三是针对该院降低住院标准收治病人、血液标本送检存在冒名顶替问题，暂停检验科医保结算报销三个月，拒付7名住院患者的医保基金支付金额.58元。四是针对检验科部分检查项目“进、销、存”不相符问题，拒付相关检验项目医保基金支付金额.40元。
年第二期典型案例
一、福州市仓山区赵某超量开药倒卖案
年6月，福州市医保局在开展打击欺诈骗保专项检查中，发现福州市城镇职工基本医疗保险参保人赵某等9人在多家基层医疗机构频繁就医并超量开具药品的线索。经查，赵某为谋取非法利益，与办有特殊病种的陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8名城镇职工基本医疗保险参保人商量，利用特殊病种购买药品有高额补贴的医保政策，由赵某持上述人员医保卡至多家医疗机构超量开药再低价出售，所得赃款予以瓜分，共骗取医保基金.72元。年6月30日，福州市医保局将案件线索移交公安机关。
依据《中华人民共和国刑法》，年11月19日，福州市仓山区人民法院作出判决，赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金二万元人民币；责令赵某退出违法所得，返还给国家医保统筹基金账户。依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（〈中华人民共和国社会保险法〉部分）》等规定，福州市医保局对陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8人予以立案调查。
二、福州市连江县兰某文隐瞒工伤骗取医保基金案
年5月25日，福州市医保中心连江管理部收到群众举报，反映连江县城乡居民基本医疗保险参保人兰某文涉嫌虚假陈述外伤事实骗取医保基金。经查，年7月23日，兰某文在工地架上进行楼梯施工作业过程中因操作不慎从高处跌落受伤。在申请医保报销时，兰某文隐瞒工伤事实，谎编受伤原因为：“在家焊梯子时不小心从两米多高摔下来，与工伤无关”。年7月23日至年7月3日期间，兰某文因外伤多次进行门诊、住院治疗，共享受医保基金报销.14元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市连江医保局将案件移送连江县公安局刑侦大队，并追回全部医保基金.14元。
三、福清市林某城隐瞒第三方责任骗取医保基金案
年6月，福州市福清医保局在开展年打击欺诈骗保专项行动中，通过对外伤病人报销数据与交通事故报警记录进行核查比对，发现福清市城乡居民基本医疗保险参保人林某城涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金。经查，年3月3日，林某城驾驶摩托车与薛某爱驾驶的摩托车发生相撞，造成林某城右肩部受伤，两辆摩托车不同程度受损。林某城与薛某爱达成口头调解协议，约定由薛某爱赔偿林某城医药费的60%，每月元分期支付。年3月11日及4月23日，林某医院，在申请医保报销时，其故意隐瞒第三方责任人，谎称自己骑车不慎摔伤，合计骗取医保基金.19元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，福清医保局将案件线索移交福清市公安局。年7月22日，林某城主动将骗取的医保报销款.19元退回到福州市医保中心福清管理部账户。鉴于林某城犯罪情节轻微，有自首情节且认罪认罚，年10月15日，福清市人民检察院对林某城作出不予起诉决定。
依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（〈中华人民共和国社会保险法〉部分）》等规定，年3月18日，福州市医保局对林某城处骗取基金金额.19元二倍的罚款计.38元。
四、厦门市张某华骗取医保基金案
年11月5日，厦门市医保局接到举报线索，反映厦门市城乡居民基本医疗保险参保人张某华在某定点医疗机构冒用他人医保卡刷卡取药。该举报人同时向公安机关报警。经查，年9月至11月期间，张某华冒用他人医保卡，在厦门市多家定点医疗机构以非法占有为目的，虚假就诊套取药品，骗取医保基金合计15,.02元。
依据《中华人民共和国刑法》，年6月15日，厦门市思明区人民法院对该案作出判决，张某华犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币五千元，退赔厦门市医保中心医保基金共计15,.02元。目前，该案所涉医保基金已全部追回。
五、厦门市廖某等4人骗取医保基金案
年3月，厦门市医保局通过大数据分析，发现厦门市城乡居民基本医疗保险参保人廖某伙同孙某、陈某、黄某4名参保人使用本人及他人医保卡到多家定点医疗机构开取医保高值药品倒卖获利的违规线索。经厦门市医保局与厦门市公安局联合调查，查实廖某等4人为牟取非法利益利用医保卡骗开、多开各类医保药品后出售获利，共骗取医保基金元。年1月，厦门市医保局联合公安机关现场抓捕廖某等4名犯罪嫌疑人，4人对犯罪事实供认不讳。
依据《中华人民共和国刑法》，年12月16日，厦门湖里区人民法院作出如下判决：1.被告人廖某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币九千元；2.被告人孙某犯诈骗罪，判处拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元；3.被告人陈某犯诈骗罪，判处拘役七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万五千元；4.被告人黄某犯诈骗罪，判处拘役七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万七千元。该案所涉医保基金元已全部追回并返还厦门市医保中心基金账户。
六、漳州市陈某芳隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金案
年4月，漳州市医保中心东山分中心在开展意外伤害医疗费用核查时，发现东山县城乡居民基本医疗保险参保人陈某芳涉嫌隐瞒交通事故及第三方责任骗取医保基金的问题线索。经查，陈某芳于年3月15日在东山县县道发生交通事故受伤并获得第三方一次性赔偿。年3月18日至3月29日，陈某芳在医院住院治疗。住院期间，其隐瞒交通事故事实以“自己摔伤”为由违规报销医保基金元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》等有关规定，东山医保部门作出如下处理：一是追回陈某芳违规报销的医保基金元；二是将案件线索及物证移交当地公安机关。年8月13日，东山县人民法院判处被告人陈某芳犯诈骗罪，拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币三千元。
七、泉州市刘某地涉嫌变造票据重复报销骗取医保基金案
年5月，泉州市医保局安溪分局在对省医保局移交疑似重复报销数据开展核查中，发现安溪县城乡居民基本医疗保险参保人刘某地在深圳和泉州两地重复参加医保。经查，年5月至年8月，刘某医院办理住院或特殊门诊进行即时刷卡结算后，隐瞒其在深圳医保报销的事实，采取遮盖重要字眼、修改部分内容等方式变造医疗费票据，并持变造后的医疗费票据到安溪县医保窗口重复报销，涉嫌骗取医保基金.77元。
依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定，泉州市医保局安溪分局于年6月28日将该案件线索依法移送安溪县公安机关。目前，该案处于审查起诉阶段。
八、莆田市薛某清等12人骗取医保基金案
年3月，莆田市医保局接到群众举报，反映有团伙专门组织建档立卡贫困人员、低保户、血透、慢性特殊病种病人，医院套取尿毒症、高血压、糖尿病等门诊特殊病种的药品用于倒卖获利。经莆田市医保局与莆田市公安局联合调查，查实薛某清等12人为牟取非法利益利用医保卡骗开、多开各类医保药品后出售获利，共骗取医保基金.13元。年5月，莆田市公安局荔城分局对嫌疑人进行收网抓捕行动。
依据《中华人民共和国刑法》，年3月，莆田市荔城区人民法院依法对12名涉案人员进行审判，以犯诈骗罪，非法经营罪，掩饰、隐瞒犯罪所得罪等，分别判处上述人员拘役或有期徒刑，刑期为五个月至十一年不等，并处罚金。
年11月，莆田市中级人民法院作出二审判决：1.被告人薛某清犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；2.被告人凌某玉犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；3.被告人林某雄犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十年，并处罚金人民币十六万元；4.被告人林某犯非法经营罪、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑二年三个月，并处罚金人民币六万元；5.被告人王某新犯诈骗罪判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币一万五千元；6.被告人林某兴犯诈骗罪判处有期徒刑一年六个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币一万五千元；7.被告人陈某忠犯诈骗罪判处有期徒刑一年一个月，缓刑一年一个月，并处罚金人民币八千元；8.被告人龚某钦犯诈骗罪判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币四千元；9.被告人朱某连犯诈骗罪判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币六千元；10.被告人刘某莲犯诈骗罪判处拘役六个月，缓刑六个月，并处罚金人民币四千元；11.被告人徐某英犯诈骗罪判处拘役五个月，缓刑五个月，并处罚金人民币三千元；12.被告人傅某其犯诈骗罪判处拘役五个月，缓刑五个月，并处罚金人民币三千元。法院同时责令薛某清等人员将违法所得人民币.13元退还至莆田市医保基金账户。目前，后续退款追缴工作正依法开展。
九、莆田市蔡某兰利用他人身份骗取医保待遇案
年7月，莆田市医保局接到群众举报，反映蔡某华及妻子李某宁违规刷卡的线索。经查，莆田市涵江区江口镇新墩村村民蔡某华及妻子李某宁系建档立卡贫困人口，二人均已申请了高血压、糖尿病门诊特殊病种。年5月30日至6月13日期间，医院收费处收费员蔡某兰（系蔡某华的侄女）母亲薛某因胆囊炎合并胰腺炎综合症发病到该院救治。因李某宁系建档立卡贫困人口、城乡低保对象，其医疗费用报销比例高于普通居民的报销比例，蔡某兰遂使用李某宁的医保卡为其母亲办理住院，共产生医疗总费用.51元，医保报销金额.11元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，年10月，莆田市医保局追回该案所涉全部医保费用.11元，并将线索移送纪检部门，同时向涵江区卫健局通报该情况。纪检部门随即将该线索移送公安机关。年8月，莆田市公安局涵江分局以涉嫌诈骗罪进行立案，并于年2月移送涵江区检察院。涵江区检察院于年3月1日对蔡某兰作出不起诉决定。年3月20日，莆田市公安局涵江分局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》，对蔡某兰处以行政拘留五日的处罚。
十、南平市张某龙隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
年12月，南平市松溪医保局根据举报医院开展现场检查时，发现参保人蔡某珠在该院住院治疗时填写的《外伤性质认定申请表》与事实不符。经查，年4月，何某明驾驶摩托车撞伤蔡某珠，随后蔡医院住院治疗。何某明的女婿张某龙在为蔡某珠办理住院手续时，故意隐瞒外伤第三方责任人，以蔡某珠不慎摔伤为由申请医保结算，共骗取医保基金.33元。
依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，年5月，松溪医保局将该案件线索移交松溪县公安局。年10月，松溪县公安局以张某龙涉嫌诈骗罪向松溪县人民检察院移送。鉴于张某龙犯罪情节轻微，具有自首、认罪认罚、全部退赃情节，松溪县人民检察院决定对张某龙不起诉。年12月，松溪县公安局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》，对张某龙处以行政拘留十四日的处罚。目前，该案涉及的医保基金.33元已全部追回。
十一、上杭县白砂中心卫生院收费员唐某违规套取医保基金案
年7月，龙岩市上杭医保局在日常稽核工作中，发现上杭县白砂中心卫生院部分参保人的普通门诊费用报销情况存在异常。上杭医保局调查核实，该院收费员唐某年1月至年6月期间利用担任该院收费员的便利条件，多次违规使用其他参保人的医保卡为现金结算的患者进行医保结算，套取医保费用累计.82元。
依据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，上杭医保管理部追回该案所涉医保基金.82元，并将问题线索移交纪检监察部门处理。年12月13日，纪检监察部门给予唐某政务记大过处分，并调离收费员岗位。
十二、龙岩市长汀县彭某冒名就医骗取医保基金案
年7月16日，长汀医保局接到审计部门移交的线索，反映龙岩市城乡居民基本医疗保险参保人彭某在其丈夫黄某死亡后，冒用黄某名义就医。经查，彭某丈夫黄某于年5月12日死亡，但彭某在年5月1日至年8月31日期间共计12次冒用黄某医保卡于长汀县皮肤病防治院就诊，共发生医疗总费用.11元，医保基金支付合计元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，长汀医保局责令彭某退回骗取的医保基金元，处骗取金额元二倍的罚款计元。
十三、宁德福鼎市费某云、廖某梅隐瞒第三方责任人骗取医保基金案
年8月10日，宁德市医保中心福鼎管理部接到举报线索，反映福鼎市城乡居民基本医疗保险参保人廖某梅及费某云涉嫌骗取医保基金。福鼎管理部稽核科工作人员对廖某梅医保费用报销情况进行检查，对费某云、廖某梅进行询问调查。经查，年6月30日，廖某梅受雇于林某丁到太姥山镇某茶厂进行厂房翻新，不慎从房顶跌落，导致右根骨骨折，医院就医。林某丁的妻子费某云在填写《宁德市基本医疗报销外伤病人住院治疗申请表》时谎称廖某梅采茶跌倒受伤，申请办理城乡居民医保报销事宜。廖某梅于年6月30日至年7月27医院住院，期间住院治疗费用.4元，医保基金共计支付.48元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，年8月31日，福鼎管理部将该案移送福鼎市公安局进一步调查。目前该案处于审查起诉阶段，该案所涉医保基金待案件处理结束后追回。
年第三期典型案例
一、晋江市泰生大药房有限公司成功分店违规提供医保结算案
年8月7日，泉州市医保中心晋江分中心稽核人员到晋江市泰生大药房有限公司成功分店开展日常检查，通过调取药店刷卡结算影像、筛查数据、询问参保人等方式，查实该药店为非定点零售药店违规提供医保结算，涉及违规金额元。
依据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议》，泉州市医保中心晋江分中心对该药店作出如下处理决定：一是发放“红牌”，拒付相关违规金额并收取违约金共计元；二是解除医保服务协议，3年内不再受理其医保定点申请。
二、南平市延平区益春堂药店违规案
年5月，南平市医保中心延平管理部在开展日常稽核时，查实延平区益春堂药店存在未按实上传医保端数据、副食品上架（无健字号的中国劲酒上架）、处方签章不全、药师不在岗等问题。
依据《南平市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，南平市医保中心延平管理部对该药店作出如下处理决定：中止医保定点协议日（年6月3日至年11月30日），并扣该定点零售药店医疗服务质量考核分10分。
三、福安市康康医药有限公司违规套刷医保基金案
年5月25日，宁德市医保检查组在对福安市康康医药有限公司检查中，发现该药店医保系统销售金额比该公司药品“进、销、存”台账资金多出元。经查，该药店存在利用参保人空刷医保卡套取医保基金的行为。参保人在手机上生成电子医保码后，通过